За лечение платит виновный
– Почти полгода прошло, как я на почве внезапно возникшей неприязни подрался со своим соседом. Он тогда две недели в больнице лежал. С соседом мы помирились, и никаких претензий в суд он не подавал. Мы уж забыли те разборки, а тут получаю регрессный иск от Территориального фонда ОМС на возмещение затрат по оказанию медицинской помощи пострадавшему на 18 460 рублей! Что это? Раньше такого не было?
– Так Территориальный фонд ОМС Пермского края возмещает затраты государственных средств обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи пострадавшим от противоправных действий.
За ущерб, причиненный застрахованному имуществу, страховщик обязательно взыщет деньги с виновного лица. А на лечение пострадавших в автотранспортном происшествии или от хулиганских действий расходуются государственные средства. И немалые. Анализ сумм, затраченных на лечение граждан в отделениях реанимации, экстренной травматологии, наводит на грустные размышления. Впечатление такое, что за стенами больниц идут военные действия: и днем и ночью сюда поступают с огнестрельными и ножевыми ранениями, тяжелыми травмами. Это жертвы пьяных разборок, нападений, уличных драк, дорожно-транспортных происшествий…
Реестры случаев оказания медицинской помощи из более чем 200 медицинских учреждений поступают в Территориальный фонд ОМС Пермского края. В установленный срок оплачиваются все затраты больницы по лечению пациентов. Самые высокие затраты несут отделения реанимации, экстренной травматологии, хирургии. День пребывания там оценивается значительно дороже, чем в ином стационарном отделении.
О механизме возврата этих средств, о правовой основе этих регрессных исков рассказывает начальник юридического отдела Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края к.м.н. Дмитрий Шумилов.
Согласно части 1 статьи 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальные фонды обязательного медицинского страхования – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Частью 2 упомянутой статьи установлено, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.
В соответствии с пунктом 11 части 7 статьи 34 территориальный фонд обязательного медицинского страхования, осуществляя полномочия страховщика, вправе предъявлять иск к физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу. Аналогичное полномочие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее также – ТФОМС Пермского края) как страховщика закреплено в пункте 3.2.11 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденного Постановлением Правительства Пермского края от 29.07.2011 № 508-п «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пермского края».
В рамках реализации данного полномочия Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края во взаимодействии с органами прокуратуры и органами внутренних дел оформляются регрессные иски к физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованных лиц.
В связи с причинением вреда здоровью застрахованным лицам была оказана медицинская помощь медицинскими организациями, осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.
Таким образом, расходы на медицинскую помощь, оказанную вышеуказанным застрахованным лицам, возмещаются за счет средств обязательного медицинского страхования на основании реестров счетов и счетов медицинских организаций в соответствии с условиями типовых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, форма которых утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 № 1184н, заключенных между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями.
Оплата выставленных счетов производится страховыми медицинскими организациями соответствующими платежными поручениями за счет средств обязательного медицинского страхования, поступивших из бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края.
В соответствии с пунктом 2.10 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, заключенного между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и соответствующей страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, страховая медицинская организация обязуется ежемесячно представлять в территориальный фонд на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и/или в электронном виде, подписанные электронной цифровой подписью руководителя:
- заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее – Заявка на авансирование) в размере не более 70 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 20-го числа месяца;
- заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее – Заявка на получение целевых средств) в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до 10-го числа месяца, следующего за отчетным.
- в течение пяти рабочих дней со дня получения Заявки на авансирование – средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в размере не более 70 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев);
- в течение трех рабочих дней со дня получения Заявки на получение целевых средств – средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере суммы Заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.
|
Год |
Количество дел |
Общая сумма (руб.) |
|
| В 2011 году по сравнению с планом | План | 165 | 1 600 000 |
| Фактически исполнено | 250 | 3 835 560 | |
| В % к плану | +51,5% | +139,7% | |