Здравоохранение. Комментарии специалистов

Актуальные вопросы и ответы

ВАШИ ПРАВА

Что делать, если Ваши права нарушены?

Защиту Ваших прав в системе ОМС обязана осуществлять страховая медицинская организация, застраховавшая Вас. Ее адрес и телефон указаны на Вашем страховом полисе. При выезде за пределы Пермского края защиту Ваших прав и интересов осуществляет территориальный фонд ОМС того субъекта Российской Федерации, на территории которого Вы обратились за медицинской помощью.

Если Вы столкнулись с трудностями или препятствиями при получении медицинской помощи, за разъяснениями и помощью нужно обращаться:

к должностному лицу медицинской организации (к главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе, заведующему отделением), в чью компетенцию входит охрана прав граждан, обратившихся за медицинской помощью в подведомственное ему учреждение;

в органы управления здравоохранением;

в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС и, таким образом, взяв на себя ответственность по защите Ваших прав. Для этих целей в каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных, куда можно обращаться с вопросами и жалобами.

Обращаем Ваше внимание, что, если Вы изложите факт нарушения прав в письменной форме, проблема будет детально рассмотрена специалистами, и Вы обязательно получите письменный ответ.

Знайте, что лишь по письменному обращению страховая компания может начать проверку в случае нарушения Ваших прав, поэтому оно значительно эффективнее устного.

В том случае, если Вам предлагают оказание медицинских услуг на платной основе, постарайтесь до момента оплаты обратиться к руководителю медицинской организации (главному врачу) либо в свою страховую компанию и узнать, входит ли данная услуга в Программу ОМС и, соответственно, может ли быть предоставлена бесплатно. Случается, что пациент, дав согласие на получение платной услуги, через некоторое время узнает, что она могла быть ему предоставлена бесплатно, и просит вернуть ему затраченные деньги из средств ОМС. Чтобы не стать заложником подобной ситуации, предварительно узнайте порядок и условия предоставления платных медицинских услуг и возможности их бесплатного получения.

Если Вы все-таки оплатили медицинские услуги, обязательно сохраните чеки об оплате. Впоследствии они послужат основанием для принятия мер страховой компанией по возмещению Вам денежных средств.

Помните, что вопрос о лечении по полису ОМС (бесплатно для Вас) гораздо легче решить до момента оплаты, чем впоследствии доказывать, что Вы заплатили не по доброй воле, а по принуждению или вследствие заблуждения!

Как получить направление на госпитализацию в стационар?

Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача, при этом согласовывается дата плановой госпитализации.

Участковый врач или врач-специалист поликлиники, у которого Вы наблюдаетесь, при определении показаний к госпитализации в плановом порядке, должен назначить все необходимые обследования, оформить выписку из амбулаторной карты и выдать направление на госпитализацию.

Плановая медицинская помощь предоставляется в порядке очередности. Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановом порядке определены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пермского края.

Врач при оформлении направления в стационар обязан проинформировать пациента, в какие медицинские организации, работающие в сфере ОМС Пермского края, можно госпитализироваться с данным заболеванием. Гражданин имеет право выбора медицинской организации с учетом этапности оказания медицинской помощи. Если в установленные сроки нет возможности госпитализироваться в выбранную медицинскую организацию, пациент должен дать согласие на госпитализацию в другую медицинскую организацию или оформить в первичной медицинской документации согласие на удлинение срока ожидания.

Направление на госпитализацию выдается по установленному образцу и регистрируется в едином информационном ресурсе Пермского края, реализованным в режиме онлайн. С помощью специального программного обеспечения поликлиники получили возможность отслеживать количество свободных мест в больницах и «бронировать» койку для пациента, получившего направление в стационар.

Пациент обязан в назначенный день госпитализации прибыть до 09 часов в приемное отделение медицинской организации, имея при себе документ, удостоверяющий личность, полис ОМС и направление на госпитализацию.

Если Вам отказывают в плановой госпитализации, за содействием в обеспечении Ваших прав необходимо обращаться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую Вас по ОМС, или в ТФОМС ПК. Бесплатный телефон Контакт-центра ОМС края:8-800-700-05-61

Как выбрать поликлинику?

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, не чаще одного раза в год.

Для реализации права на выбор амбулаторно-поликлинического учреждения необходимо выбрать поликлинику по территориальному принципу (место жительства должно находиться на территории, прикрепленной к поликлинике). Территориально-участковый принцип выбора поликлиники является приоритетным по причине того, что в случае Вашей болезни участковый врач должен иметь возможность лечить Вас на дому.

Обращаеv Ваше внимание, что, если Вы не проживаете на территории обслуживания поликлиники, то Ваше прикрепление к поликлинике допустимо только при условии наличия возможности полноценного медицинского обслуживания на дому, с учётом согласия врача и количества прикрепленного к поликлинике населения.

При выборе поликлиники ознакомьтесь с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров; количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников; сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому; отзывами пациентов и т.д.

Чтобы прикрепиться к поликлинике, нужно подать в медицинскую организацию на имя главного врача заявление.

В случае, если Вы меняете поликлинику, то Вам не нужно открепляться от предыдущей, выбранная Вами поликлиника сама запросит Вашу медицинскую документацию.

Для чего нужно писать заявление на прикрепление?

С 2015 года поликлиники перешли на подушевое финансирование, при котором деньги из территориального фонда ОМС выделяются ровно на то количество населения, которое за этой поликлиникой закреплено. За каждого прикрепленного пациента, вне зависимости от того, сколько раз он обратился и с какими проблемами, в поликлинику поступает фиксированная сумма денег. А чтобы в поликлиниках не было «мертвых душ», требуется документальное подтверждение существования пациентов. Кроме того, прикрепление поможет построить правильную маршрутизацию пациента, улучшить доступность и качество медицинской помощи.

Действующим законодательством Вам предоставлено право выбирать врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Администрация медицинской организации должна оказывать содействие Вам в выборе (замене) врача. Заявление о выборе врача может быть удовлетворено при условии согласия на это выбранного Вами врача.

Какие медицинские услуги бесплатные, а какие платные?

Медицинская помощь во всех лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС, должна быть оказана бесплатно, при наличии у Вас полиса ОМС и соблюдении порядков и условий ее предоставления.

По территориально-участковому принципу: в поликлинике (к участковому врачу), стоматологической поликлинике, женской консультации, кожно-венерологическом диспансере.

Поликлинику можно выбрать по месту фактического проживания (работы, учебы), и поменять один раз в год (или при переезде), написав заявление (при условии согласия врача).

В экстренном случае, если есть угроза вашей жизни, медицинская организация обязана оказать помощь незамедлительно, бесплатно, вне зависимости от наличия у вас полиса ОМС. Осмотр пациента должен проводиться незамедлительно!

В каких случаях медицинские организации могут оказывать медицинскую помощь платно?

Платно медицинская помощь в следующих случаях:

- при оказании медицинских услуг анонимно;

- не застрахованным по ОМС;

- при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг (без направления лечащего врача или вне очереди);

- платными также являются немедицинские услуги: бытовые, сервисные, транспортные и иные).

При обращении за медицинской помощью Вас обязаны проинформировать, что Вы можете получить бесплатную медицинскую услугу в порядке очередности или в другой медицинской организации по направлению врача, если такая услуга входит в перечень бесплатных. После этого с Вами должны заключить договор, выдать квитанцию/чек.

Если Вас принуждают заплатить, необходимо обращаться в свою страховую компанию, по телефону, который указан на бланке полиса ОМС, либо к страховому представителю в медицинской организации.

Может ли мать круглосуточно пребывать с больным ребенком в стационаре?

Матери, законному представителю ребенка или одному из членов семьи предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в детской больнице в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении с ребенком до достижения им возраста 4-х лет, а с ребенком старше данного возраста – при наличии медицинских показаний – плата за создание условий пребывания в стационаре, включая предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается (ст. 51 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Говорят, изменились сроки ожидания бесплатных консультаций узких специалистов, исследований и даже плановых госпитализаций. Так ли это?

Территориальная программа ОМС гарантирует каждому жителю бесплатное лечение, как в поликлинике, так и в условиях дневного и круглосуточного стационаров.

При этом при обращении в поликлинику человек может рассчитывать:

- на консультацию участкового врача (терапевта или педиатра) в течение 24 часов с момента обращения;

- на консультацию врача специалиста – в течение 14 календарных дней. При отсутствии специалиста в конкретном медицинском учреждении лечащий врач обязан направить пациента на консультацию в другую поликлинику, больницу!

Кроме того, в течение 14 дней со дня получения направления пациенту должны быть проведены необходимые лабораторные и диагностические исследования (УЗИ, ФГС и т.д.). Плановое проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии осуществляется в порядке очередности с периодом ожидания не более 1 месяца.

Сроки ожидания касаются только плановых больных – при угрозе жизни и здоровью все диагностические мероприятия должны быть проведены безотлагательно!

Пациентам стационаров территориальная программа гарантирует бесплатное пребывание в палате и бесплатное лечение. Это касается как лекарственных средств, так и расходных материалов, к примеру, имплантов в травматологии – их стоимость включена в стандарт медицинской помощи, и больница не вправе требовать с пациентов дополнительные средства на их приобретение. Срок ожидания плановой госпитализации в дневной и круглосуточный стационар не должен превышать 1 месяц. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях, оказываемой медицинскими организациями Пермского края не должен превышать 2 месяца со дня получения направления на госпитализацию.

Если пациенту говорят, что бесплатно ФГС или УЗИ сделают в поликлинике через 2-3 месяца, если врач требует деньги за гарантированные государством бесплатно консультации или медицинские услуги - звоните в страховую медицинскую организацию. Ее адрес и телефон указаны на вашем полисе ОМС.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

При выписке из стационара (д-з: язвенная болезнь) мне было рекомендовано врачом провести контрольные исследования (ФГС) в поликлинике. Но участковый терапевт сразу сказала, что в их поликлинике ФГС не проводят, договора с медучреждением, где это делают, нет. Почему при наличии полиса ОМС нужно идти на платную диагностику?

Вы правильно сделали, что усомнились в правомочности данных рекомендаций. Ваша поликлиника является фондодержателем, она получает оплату медицинских услуг за каждого прикрепленного к ней человека. По этому методу в тариф (стоимость мед. помощи) включаются затраты не только на собственную деятельность поликлиники, но и на оплату услуг других медицинских учреждений (диагностических центров, стационаров, скорой). Заключать договоры на внешние услуги, необходимые прикрепленному населению – обязанность поликлиники. Кроме того, территориальной программой ОМС прописаны и сроки ожидания, в которые пациент должен пройти плановую диагностику – не более 14 календарных дней.

Я обратилась в женскую консультацию с гормональным сбоем, полис ОМС имеется. Отправили на платное УЗИ, затем направляют в частную клинику для сдачи крови на гормоны, а это тысячи рублей? Почему это не оплачивается средствами ОМС?

Оплачивается. Лечение болезней эндокринной системы входит в территориальную программу ОМС. Исследование гормонов лицам, имеющим показания для обследования, проводится в медицинских организациях бесплатно по направлению лечащего врача. УЗИ также проводится бесплатно при наличии медицинских показаний, направления лечащего врача, в соответствии с принятыми стандартами обследования при конкретном заболевании.

С целью оперативного разрешения вопросов, связанных с организацией и оказанием медицинской помощи, рекомендуем Вам обращаться в страховую медицинскую компанию, где Вы застрахованы по ОМС. Они обязаны разобраться с ситуацией и помочь Вам.

Маме (76лет) нужно делать операцию по поводу Катаракты. Она живет в Перми. Можно ли эту операцию сделать по полису ОМС, т.е. бесплатно для нее?

По закону об обязательном медицинском страховании (Федеральный закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи в больницах и поликлиниках, работающих в системе ОМС региона. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками и стандартами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, и обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, при болезнях глаза оказывается в рамках Территориальной программы ОМС на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов. В структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС включены расходы медицинской организации на приобретение материалов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека (хрусталик). Значит, если Ваша мама нуждается в оперативном лечении катаракты (есть направлению лечащего врача поликлиники), то все необходимые медицинские услуги, в том числе приобретение интраокулярной линзы как импортного, так и отечественного производства, медицинской организацией, включенной в Реестр, должны быть предоставлены по полису ОМС бесплатно. В случае возникновения необходимости в получении дополнительной информации, для сопровождения при оказании медицинской помощи и для защиты прав и законных интересов в сфере ОМС рекомендуем обратиться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую Вашу маму по ОМС (адрес и телефон указаны на полисе ОМС).

В районной стоматологической поликлинике при лечении врач взяла с мамы деньги за пломбу. Никаких квитанций, чеков и тем более договора не оформила. Куда можно пожаловаться на поборы врачей? Большая часть их пациентов- пенсионеры.

Рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц относится к обязательствам страховой медицинской организации. Поэтому нужно обратиться в страховую компанию, в котором застрахована по ОМС Ваша мама. Эксперты проведут проверку фактов ограничения доступности бесплатной медицинской помощи, и Вы будете проинформированы о результатах.

Как получить справку о стоимости медицинской помощи?

Пациент, застрахованный по обязательному медицинскому страхованию, получивший лечение в медицинской организации, осуществляющей деятельность по ОМС, может узнать какие услуги выставлены на оплату медицинской организацией и какими средствами оплачена оказанная ему медицинская помощь.

В справке указывается вид медицинской помощи и ее стоимость по тарифам ОМС, а в рядке случаев – еще наименование дорогостоящих диагностических услуг.

В случае несоответствия фактически оказанных медицинских услуг приведенным в справке, необходимо обращаться в страховую компанию, выдавшую Вам полис ОМС (контактная информация указана на полисе).

Ответы подготовлены при содействии ТФОМС Пермского края.