Инструкция к применению 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон). Федеральный закон устанавливает основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования и другие базовые моменты, такие как правовой статус, полномочия, права, обязанности и ответственность Федерального и территориальных фондов, страховых медицинских организаций и медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, а также права и обязанности застрахованных лиц и страхователей. По мнению специалистов, положения Федерального закона существенно меняют систему оказания бесплатной медицинской помощи в системе ОМС для каждого из нас. Новый вид должна приобрести и система правоотношений между субъектами и участниками ОМС. Разберемся с основными нововведениями. Изменение первое. Право на выбор медицинской организации В соответствии с положениями части 1 статьи 16 Федерального закона застрахованное лицо обладает максимально широкими правами: каждый застрахованный гражданин имеет право на бесплатное оказание ему медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории России. При этом частью 2 данной статьи установлено, что застрахованное лицо обязано предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Эта же статья говорит о том, что застрахованные лица вправе выбрать медицинскую организацию в соответствии с законодательством Российской Федерации, причем выбрать медицинскую организацию мы можем не только из числа государственных и муниципальных, но и из частных или ведомственных. Однако выбирать мы будем только из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Федеральным законом предполагается, что список этих организаций будет размещаться в Интернете. Для тех, кто не задумывался о том, как эта процедура осуществлялась ранее, напомним, что согласно прежнему закону страховые организации напрямую договаривались с медицинскими об оказании услуг. Принадлежность к той или иной поликлинике определялась исключительно по территориальному признаку. Представьте, что житель Перми захотел обратиться в поликлинику другого города, где оказывают уникальные медицинские услуги и имеют для этих целей соответствующее современное оборудование и специально подготовленных специалистов. Необходимо обратить внимание, что на территории Пермского края медицинская помощь в рамках программы ОМС за счет средств ОМС оказывается медицинскими организациями в соответствии с Перечнем медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, утверждаемым Министерством здравоохранения Пермского края. Данная норма установлена Программой государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утверждена Законом Пермского края от 02.12.2010 N 713-ПК «О Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год». Есть опасения, что новые условия превратят медицинские учреждения, укомплектованные хуже других, в еще более бедные. Ведь поток пациентов в них (а стало быть, и денег) начнет сокращаться. Впрочем, логика авторов закона понятна. По их задумке нововведение, о котором идет речь, должно привести к ситуации, когда медицинские организации будут бороться за клиентов – повышать качество сервиса, профессиональный уровень врачей, возможно, создавать дополнительные услуги по медицинскому обслуживанию населения, можно сказать, предпринимать шаги для продвижения ЛУ на этом рынке. Выиграть с точки зрения теории должны обычные посетители поликлиник. Хотели как лучше. А как получится? Кто знает… Сегодня личный опыт привел меня к решению отказаться от услуг государственной поликлиники и «приписаться» к частной. Хотя большинство частных лечебных учреждений не готовы к большому притоку новых пациентов: возле кабинетов выстраиваются огромные очереди, а список предоставляемых услуг порой более узкий, чем в муниципальной поликлинике (особенно это касается вызова врача на дом). Сравните – в прошлые годы частные клиники отличались высоким уровнем сервиса, отсутствием очередей, особым, как говорили – «европейским» отношением к пациентам, чем привлекали тех, кто мог оплатить этот самый сервис. Похоже, дело идет к тому, что ситуация может поменяться. Изменение второе. Право на выбор врача Для россиян выбирать поликлинику «по вкусу» не очень привычно. Еще более удивительно иметь возможность выбирать врача. До нашего сознания, наконец, должно дойти, что «бесплатная медицина» на самом деле таковой не является. Государство за счет средств ОМС оплачивает работу врачей, медсестер и даже гардеробщицы. Мы с вами «приводим» средства ОМС в медицинские организации, а наше право получать качественную и своевременную медицинскую помощь закреплено в Федеральном законе. Кстати, более комфортные условия и отсутствие очередей для многих являются определяющими факторами при выборе медицинской организации. Чтобы выбрать врача, достаточно подать заявление лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Но не все так просто. Каждый из нас хотел бы обращаться за помощью к вежливому и высокопрофессиональному доктору. Представьте, какая выстроится очередь к такому специалисту! Стимулом для повышения квалификации врачей должна стать система оплаты труда. Доктор, к которому пациенты не спешат на прием, будет получать минимальную ставку без стимулирующих выплат. Предполагается, что от таких врачей поликлиники будут избавляться, как от балласта. При дефиците кадров в российских больницах такая перспектива вряд ли обрадует не только врачей и руководителей медицинских организаций, но и пациентов. Изменение третье. Право на выбор страховой медицинской организации (СМО) Каждого из нас коснется и то, что выбирать страховую медицинскую организацию будет теперь не страхователь, а сам гражданин. При этом многие из нас толком не понимают, чем отличается одна СМО от другой, но каждый будет писать заявление о выборе (замене) СМО в ту страховую медицинскую организацию, которая понравилась, и получать страховой полис ОМС самостоятельно. Таким образом, если вы довольны СМО, в которой вы застрахованы, беспокоиться не о чем. Нет – выбирайте другую. Имейте в виду, что СМО обязаны контролировать объем, условия, сроки и качество оказания медицинской помощи, защищать наши законные интересы в сфере ОМС. Вместо послесловия Большинство специалистов сходятся во мнении, что при всей революционности нового Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» внедрение и реализация его основных положений будут происходить постепенно. Верен ли сам принцип, декларируемый новым законом: врач получает деньги за пациентов, которые к нему обращаются за помощью? Однозначного ответа нет. Мировая практика знает разные подходы. В Китае, к примеру, принято платить врачу не за больных, а за здоровых пациентов, и врач заинтересован не в том, чтобы пациенты выстраивались к нему в очередь, а в том, чтобы они были здоровы, ставка делается на профилактику заболеваний. А пока большинство россиян, как и прежде, обращаются к своему участковому врачу, плох он или хорош… Наталья Козырева Мнения профессионалов отрасли Начальник юридического отдела Пермской краевой клинической больницы Александр Лихачев: – С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании». Как гражданин и как специалист, я рад этому закону. Он устанавливает новую модель взаимоотношений участников медицинских правоотношений, реализует идею одноканального прямого финансирования – деньги идут за пациентом. Это означает, что лечебное учреждение, которое пролечило пациента, – оно и должно получить деньги за оказанные медицинские услуги. Не финансирование по плану, а финансирование по факту, объему оказанных медицинских услуг. В этом, на мой взгляд, главное в законе об обязательном медицинском страховании. Право пациента на выбор медицинской организации на выбор врача, которое было впервые декларировано 20 лет назад в законодательстве о медицине, начинает вписываться в механизм его финансового обеспечения. Очевидно, что будут и сбои, и неполадки в деятельности этого механизма. Но главное – закон дает нужное и, на мой взгляд, правильное направление движения. К сожалению, как всегда, логику законодателя чиновники поправляют и толкуют по-своему. В нашем случае Минздравсоцразвития России во исполнение Закона «Об обязательном медицинском страховании» издало Приказ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила). В Правилах, как это ни странно, вновь звучит термин «прикрепление». Например, п. 123 одновременно закрепляет право выбора пациентом медицинской организации и врача, и в то же время прикрепление к медицинской организации. Таким образом, руководящие работники Минздравсоцразвития вновь возвращает пациента в эпоху «крепостного права», дают ему иллюзию свободы выбора. Хочется обратить внимание на проблему идентификации лиц без определенного места жительства и занятий, поступивших на лечение при отсутствии документов, удостоверяющих личность (пп. 10, 11 п. 9). Будет их лечение оплачено в полном объеме, или Фонд обязательного медицинского страхования будет отказывать в оплате по формальным основаниям? Таким образом, этот закон может стать символом начавшегося реформирования данной области законодательства, но, к сожалению, еще неизвестно, сколько времени потребуется для полной реализации всех идей, заложенных в нем. Директор Пермского филиала страховой компании, представитель межрегионального Союза медицинских страховщиков России Алексей Казаченко: – Изначально анонсированная идеология нового закона об ОМС состояла в унификации правил игры в сфере ОМС для всех регионов России и всех участников системы: пациент-застрахованный, медучреждение, фонд ОМС, страховые медицинские организации. Также ставилась задача снизить уровень дифференциации между регионами по платежу в систему ОМС за неработающее население. Однако спешка при принятии закона вызвала его пробуксовку. На мой взгляд, закон, который чиновниками преподносится как поистине революционное событие, гарантирующее коренные улучшения в системе здравоохранения, погряз в бюрократических проволочках. Основная причина – отсутствие многочисленных подзаконных актов, необходимых для действия обновленной системы. Отмечаю, что в части свободы выбора медучреждения, страховой компании и лечащего врача новый закон кардинальных перемен не несет. Гражданин России и раньше мог рассчитывать на услуги медучреждения по всей стране, главное, чтобы учреждения эти входили в систему ОМС. А имеющееся у пациента право выбора медучреждения и врача было, есть и будет в силу Основ законодательства об охране здоровья граждан и ограничено согласием врача такого пациента принять (ст. 30). Между тем граждане, получившие противоречивую информацию из федеральных СМИ о появившемся у них праве выбора, активно пытаются его реализовать и повсеместно получают отказы. По большому счету вплоть до согласования в Министерстве юстиции Правил ОМС и типовых форм договоров между участниками данной системы все ее звенья работали в правовом вакууме, изобретая некую «сборную» модель правоотношений из старого законодательства и новелл. Многочисленные запросы в Федеральный ФОМС и Минздравсоцразвития о механизмах реализации той или иной нормы права остаются пока без ответа. Ни о какой унификации правил игры в сфере обязательного медицинского страхования на третий месяц реализации закона говорить не приходится. Новый закон полномочий медстраховщикам не добавил, например, не придал нам статуса независимого эксперта качества медицинской помощи в сфере здравоохранения, а не только обязательного медицинского страхования. В то же время работы у нас стало больше, начиная от существенного усложнения механизма выдачи полиса ОМС и заканчивая многократным увеличением объемов экспертной работы. При этом значительно выросла ответственность медстраховщиков – речь идет о финансовых санкциях со стороны ФОМС за нарушение условий договора о финансовом обеспечении ОМС. Ажиотаж вокруг выдачи полисов обязательного медицинского страхования нового образца (пластиковая карточка) – абсолютно бессмысленный. Даже при условии, что их изготовят в Москве и доставят в регион, карт-ридеров (считывающих устройств) в медучреждениях края просто нет. Как и обученного работе с ними персонала, особенно в отдаленных территориях края. Получается, что до 2014 года это был бы простой кусок пластика. По имеющейся информации, Пермский край пока выбрал привычную бумажную форму бланка. Еще один момент. В силу положений нового закона страховщиком определен Фонд обязательного медицинского страхования, а собственно «страховщики», т.е. страховые медицинские организации, названы «участниками ОМС». Медстраховщики отмечают существенные противоречия нового закона об ОМС и Закона «Об организации страхового дела». До недавнего времени основным регулятором страховщиков на рынке был Росстрахнадзор (Федеральная служба страхового надзора), теперь указом Президента ее присоединили к Федеральной службе по финансовом рынкам. Позиция руководителя последнего ведомства Александра Коваля такова: компании вообще не формируют страховых резервов и фактически не выполняют своих функций, что противоречит принятым в стране нормам. Возникают вопросы с лицензированием и другими базовыми моментами функционирования страховых компаний. В общем, и здесь ситуация до конца не прояснена. В целом профессиональное сообщество медстраховщиков считает, что в таком недоработанном виде закон только мешает реформированию российского здравоохранения и обязательного медстрахования и нуждается в серьезных дополнениях. Начальник юридического отдела Пермского краевого фонда обязательного медицинского страхования Дмитрий Шумилов: – 1 января 2011 года вступил в силу, за исключением его отдельных положений, Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон), который установил следующие основные принципы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), закрепленные в ст.4 Федерального закона: 1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее – программы обязательного медицинского страхования); 2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования; 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования; 6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования. В соответствии с Федеральным законом страховыми взносами на ОМС признаются обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Федеральный закон установил полномочия РФ и субъектов РФ в сфере ОМС, а также права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти, однако следует обратить внимание, что данные положения вступают в силу с 1 января 2012 года (статья 53). Определены также правовое положение и полномочия Федерального фонда и территориальных фондов. Для получения полиса ОМС застрахованное лицо в силу п.2 ч.2 ст.16 и ч.1 ст.46 Федерального закона обязано лично или через своего представителя подать в страховую медицинскую организацию (далее также – СМО) заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с Правилами ОМС. Правила ОМС утверждены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н. На территории Пермского края выбор СМО достаточно широк, поскольку деятельность в сфере ОМС осуществляют 11 СМО. Перечень СМО, а также критерии оценки их деятельности размещены на сайте Пермского краевого фонда ОМС: www.pofoms.ru. Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Данная норма закреплена в ч.1. ст. 45. Федерального закона. Полис ОМС либо временное свидетельство выдается СМО застрахованному лицу или его представителю в день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховой медицинской организацией в случаях и в порядке, установленными правилами ОМС. Пунктом 34 Правил ОМС установлено, что в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее – временное свидетельство). Согласно пункту 37 Правил ОМС временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи. Такой порядок выдачи документов будет действовать с 1 мая 2011 года. Следует помнить, что полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с настоящим Федеральным законом. С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном Правилами ОМС. До 1 мая 2011 года выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими выдачу полисов обязательного медицинского страхования и действующими до дня вступления в силу настоящего Федерального закона Данные нормы закреплены в ч. 2 ст. 51 Федерального закона. Застрахованное лицо вправе заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства. Для Пермского края свободный выбор СМО застрахованными не является нововведением. Такая возможность для неработающих граждан в Прикамье была реализована с 2005 года для работающих граждан в 2010 году. В качестве примера реализации других прав застрахованного можно привести следующий пример: порядок реализации права гражданина на выбор врача определен ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 N 5487-1, которой установлено, что пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия. Вместе с тем необходимо обратить внимание, что статья 16 Федерального закона устанавливает не только права, но и обязанности застрахованных лиц, чего не было в российском законодательстве до 1 января 2011 года. Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. Осуществление ОМС детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем. Если же застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее. В соответствии со ст. 39 Федерального закона медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. К медицинским организациям в сфере ОМС, помимо организаций любой формы собственности, относятся также и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Кроме того, организации и индивидуальные предприниматели должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и должны быть включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. В части 2 ст. 20 Федерального закона закреплены обязанности медицинских организаций, в которые, в частности, входит бесплатное оказание застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом согласно ч. 5 ст. 35 Федерального закона права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации. Составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год является базовая программа ОМС, которая утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2010 N 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год». В свою очередь территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Программа государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год утверждена Законом Пермского края от 02.12.2010 N 713-ПК «О Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год» (далее – Программа). В рамках территориальной Программы ОМС предоставляется первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь, предусматривающая в том числе обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством РФ при: