Предъявление исков к физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу

Согласно части 1 статьи 13 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальные фонды обязательного медицинского страхования – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Частью 2 упомянутой статьи установлено, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. В соответствии с пунктом 11 части 7 статьи 34 территориальный фонд обязательного медицинского страхования, осуществляя полномочия страховщика, вправе предъявлять иск к физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу. Аналогичное полномочие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее также – ТФОМС Пермского края) как страховщика закреплено в пункте 3.2.11 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденного Постановлением Правительства Пермского края от 29.07.2011 N 508-п «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пермского края». В рамках реализации данного полномочия Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края во взаимодействии с органами прокуратуры и органами внутренних дел оформляются регрессные иски к физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованных лиц. В связи с причинением вреда здоровью застрахованным лицам была оказана медицинская помощь медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с пунктом 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования. Таким образом, расходы на медицинскую помощь, оказанную вышеуказанным застрахованным лицам, возмещаются за счет средств обязательного медицинского страхования на основании реестров счетов и счетов медицинских организаций в соответствии с условиями типовых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, форма которых утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н, заключенных между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями.

Оплата выставленных счетов производится страховыми медицинскими организациями соответствующими платежными поручениями за счет средств обязательного медицинского страхования, поступивших из бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края.

В соответствии с пунктом 2.10 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, заключенного между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и соответствующей страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, страховая медицинская организация обязуется ежемесячно представлять в территориальный фонд на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и/или в электронном виде, подписанные электронной цифровой подписью руководителя:

• заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее – заявка на авансирование) в размере не более 70 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 20-го числа месяца;
• заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее – заявка на получение целевых средств) в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до 10-го числа месяца, следующего за отчетным.

В соответствии с пунктом 4.3 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на основании представленных страховой медицинской организацией заявок Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края перечисляет страховой медицинской организации:

• в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки на авансирование – средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в размере не более 70 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев);
• в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение целевых средств – средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере суммы заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.

Согласно пункту 2.11 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Пунктом 2.13 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации использовать полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению.

Следовательно, страховые медицинские организации производят оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования и в соответствии с условиями типовых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, за счет средств обязательного медицинского страхования, полученных от ТФОМС Пермского края.

Таким образом, своими действиями граждане, виновные в причинении вреда здоровью застрахованных лиц, причиняют ущерб ТФОМС Пермского края в размере возмещения затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи потерпевшему застрахованному лицу. Соответственно у Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края возникает право регрессного взыскания с ответчика суммы средств обязательного медицинского страхования, затраченной по его вине на возмещение расходов медицинской организации на оказание медицинской помощи потерпевшему.

В соответствии с частью 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

По вышеизложенным основаниям Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в 2011 году оформлено 250 регрессных исков на общую сумму 3 835 560 рублей. Все иски удовлетворены судами общей юрисдикции (мировыми судьями), выданы исполнительные листы, которые направлены в соответствующие отделы Управления Федеральной службы судебных приставов по Пермскому краю.

Средства, поступающие по исполнительным листам, в полном объеме направляются на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

    Дмитрий Шумилов, начальник юридического отдела Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, к.м.н. Материалы по теме ИСТОЧНИК// Первый пермский правовой портал