Уголовная и гражданско-правовая ответственность врача: современные тенденции

Профессиональная врачебная деятельность, особенно связанная с инвазивными методами диагностики и лечения, всегда сопряжена с риском наступления юридической ответственности в случае неосторожного причинения вреда при оказании медицинской помощи. Высокую значимость данная проблема приобрела в последние годы, когда наряду с уголовной и административной ответственностью все больше места отводится «материальному компоненту» в виде выплат денежной компенсации причиненного вреда пострадавшему больному или его родственникам. Гражданско-правовое судопроизводство В настоящее время, по нашим данным, 97% врачебных дел рассматриваются в порядке гражданско-правового судопроизводства, когда иски от пострадавших пациентов предъявляются не к врачу, а к организации-работодателю, которая выступает в процессе в качестве ответчика. Однако согласно Трудовому кодексу РФ (ст. 241, 243) организация может взыскать в регрессном порядке сумму ущерба с допустившего дефект медицинского работника, правда, в пределах его официального среднемесячного заработка. Исключением являются вынесение врачу обвинительного приговора по уголовному делу или причинение им вреда в состоянии опьянения. В этих случаях с медицинского работника взыскивается полная сумма компенсации независимо от ее размера (ст. 243 ТК РФ). Иногда такие выплаты растягиваются на несколько лет, тем более что в последние годы наблюдается тенденция к увеличению размеров компенсаций, назначаемых судами по врачебным делам. В соответствии с Гражданским кодексом РФ пострадавшие пациенты (или их родственники в случае смертельного исхода) вправе получить как компенсацию морального вреда («нравственные и физические страдания»), так и возмещение имущественного ущерба (расходы на лечение, утрата заработка, платежи по потере кормильца и т.п.), а также судебных расходов. Но именно размер компенсации морального вреда свидетельствует о серьезности отношения государства к ценности человеческой жизни. В настоящее время компенсация морального вреда составляет более 90% от всех присуждаемых выплат. В нашей практике наибольшая сумма компенсации морального вреда, реально взысканная судом по случаю некачественного оказания медицинской помощи, составила 2 млн. 900 руб. Тогда смертельный исход наступил у молодой женщины вследствие развития синдрома гиперстимуляции яичников при применении репродуктивной технологии «инсеминация спермой мужа». Такое решение вынес Железнодорожный районный суд г. Екатеринбурга от 14.01.2011 и от 02.09.2011. Значительная сумма – 2 млн. руб. – взыскана в связи со смертельным исходом после эндоскопической операции по решению Мотовилихинского районного суда г. Перми от 15.02.2011. Еще два судебных решения содержат по 1 млн. руб. компенсации морального вреда за причинение тяжкого вреда здоровью вследствие врачебной ошибки: повреждение общего желчного протока и ампутация ноги из-за удаления хирургом артерии вместо вены. По сообщениям наших коллег из Омска и Новосибирска, размеры компенсации морального вреда по одному врачебному делу уже значительно превышают 3 млн. руб. Уголовное судопроизводство В уголовных делах, в отличие от гражданских, наказание назначается непосредственно медицинскому работнику, допустившему профессиональный дефект, квалифицированный судом как уголовно наказуемое деяние. Как правило, это инструментальные манипуляции, вызвавшие повреждение здоровья пациента или его смерть, находящиеся в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом. В Уголовном кодексе РФ (далее – УК РФ) в качестве наказания применяется лишение свободы (при неосторожном причинении вреда – в большинстве случаев условное) и запрет на врачебную деятельность на несколько лет. В уголовном процессе денежная компенсация причиненного вреда взыскивается, как правило, непосредственно с врача, хотя это и противоречит ст. 1068 ГК РФ. К примеру, 25 октября 2011 г. О., находившаяся на 36-й неделе беременности, вызвала скорую помощь. Женщина жаловалась на общую слабость, повышенную температуру, одышку и рвоту. Бригада скорой помощи доставила ее в инфекционную клиническую больницу № 5. Дежурный врач П. предположил у пациентки острый гастрит и направил ее на консультацию в дежурный роддом городской клинической больницы № 10. В роддоме О. осмотрела акушер-гинеколог А. Не обнаружив нарушений течения беременности, она отправила женщину домой. Спустя несколько часов состояние О. резко ухудшилось. Ее муж вызвал скорую помощь, но женщина скончалась до приезда врачей. Причиной смерти стала респираторная вирусная инфекция, осложненная воспалением легких. По факту смерти О. в отношении П. и А. возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей». Уголовных дел по некачественному оказанию медицинской помощи немного. За 14 лет нашей практики их было всего шесть из 205 врачебных дел, проведенных Пермским медицинским правозащитным центром (далее – Центр). Это связано с тем, что прямая причинно-следственная связь между врачебными дефектами и наступлением неблагоприятного исхода, необходимая для признания медицинского работника виновным в уголовно наказуемом деянии, как правило, отсутствует. Большинство врачебных ошибок находится не в прямой, а в косвенной причинной связи с ухудшением здоровья у пациента, способствуя его наступлению (несвоевременная постановка диагноза, неполноценное лечение и т.п.). Такие дефекты обычно рассматриваются как гражданско-правовой деликт (правонарушение). В 2007 г. приговором районного суда в Свердловской области врач анестезиолог-реаниматолог П. была признана виновной по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Ей было назначено наказание в виде двух лет лишения свободы условно, а также дополнительное наказание в виде запрета на занятие врачебной деятельностью на 1 год. Кроме того, удовлетворен гражданский иск родственников больного – с врача П. взыскано 80 тыс. руб. в качестве компенсации морального вреда. Вина анестезиолога заключалась в том, что при выполнении катетеризации подключичной вены она допустила ее ранение, что привело к развитию гемоторакса и смерти больного. Фактически по данным медицинской карты врач П., имея большой опыт и высокую квалификацию, произвела катетеризацию по стандартной методике, не нарушив ни одного требования к выполнению данной манипуляции. Повреждение подключичной вены было незначительным, кровотечение происходило медленно, и у врача не было возможности выявить данное осложнение. Развернутая симптоматика появилась лишь спустя несколько часов. Дежурный врач, принявший по смене больного, несмотря на уже появившиеся достоверные признаки нарастающего внутреннего кровотечения и дыхательной недостаточности, не смог своевременно принять надлежащие меры для ликвидации гемоторакса. Более того, оказалось, что назначенный при поступлении больного препарат гепарин не был отменен. Все это в совокупности обусловило летальный исход у пациента. Однако виновной в смерти пациента по приговору суда была признана именно врач П. В УК РФ около 30 статей имеют отношение к медицинской деятельности. Две из них применяются наиболее часто. Это ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности» (ч. 2) с санкцией до трех лет лишения свободы и ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (ч. 2) с санкцией до одного года лишения свободы. По этим статьям чаще всего привлекаются врачи-хирурги, акушеры-гинекологи и анестезиологи-реаниматологи. Основания для обвинительных приговоров Суды, как правило, назначают уголовное наказание только тем медработникам, чьи действия явились первоисточником, изначальной причиной ятрогенного повреждения, несмотря на то что при последующем лечении имелась теоретическая возможность «вытащить» больного. Приведенный пример не стал исключением. По аналогичному судебному сценарию проходят все «перфорационные» дела, будь то ятрогенное повреждение пищевода, кишечника, матки или холедоха. При этом смягчающие обстоятельства, такие как «закрытый характер» медицинского вмешательства, техническая невозможность визуального контроля за действием инструмента, оказание медицинской помощи в условиях обоснованного риска или крайней необходимости, судами в расчет не принимаются и не влекут изменения обвинительной направленности уголовного процесса. Более того, все чаще выносятся обвинительные приговоры, по которым лечащие врачи признаются виновными в смерти больных, умерших не по причине ятрогенного повреждения, а вследствие тяжелого исходного заболевания, то есть когда со стороны врача не допущено «активных вредоносных действий». Так, в 2010 г. врач А. был обвинен в причинении смерти пациентке, умершей от тромбоэмболии легочной артерии на фоне исходного одонтогенного медиастинита. Врачебными дефектами были признаны недостаточное обследование больной, неадекватный подбор антибактериальных средств, несвоевременное направление пациентки в областной центр. В результате врач А. был приговорен к лишению свободы (условно), запрету на занятие врачебной деятельностью и к выплате компенсации морального вреда в сумме 200 тыс. руб. Верхнекамским районным судом Кировской области. По данным судебной практики Пермского медицинского правозащитного центра

• в среднем в 62% случаев удовлетворяются иски пациентов,
• если Центр представляет интересы лечебного учреждения, то число удовлетворенных исков составляет 45%,
• если Центр представляет интересы пациентов, то – в 78% случаев.

Средняя сумма компенсации морального вреда по выигранным пациентами делам существенно увеличилась с 2005 г. и составляет 86 тыс. руб. Наиболее часто предметом судебного разбирательства становятся ошибки врачей акушеров-гинекологов (24%), хирургов (18%) и травматологов (12%). В той же Кировской области врач-терапевт Д. был признан виновным в причинении смерти больной, умершей от осложнений свиного гриппа А/H1N1, и также приговорен к условному лишению свободы, запрету на врачебную деятельность и выплате компенсации морального вреда в сумме 500 тыс. руб. Дефекты, инкриминированные Омутнинским районным судом врачу Д., были сходны с таковыми в предыдущем приговоре. Таким образом, правоохранительная система применяет уголовное законодательство даже в весьма спорных случаях, когда врач «что-то не доделал». Между тем по результатам экспертизы качества медицинской помощи по линии ОМС в любой страховой компании аналогичные врачебные дефекты выявляются во множестве, что при подобной активности судов может превратить почти каждого практикующего врача в уголовного преступника. На этом фоне абсолютно нелогичным выглядит попустительское отношение правоохранительных органов к фактам очевидной ятрогении, когда тяжкий вред здоровью или смерть больного причиняются прямыми действиями медицинских работников. Это касается случаев перфорации матки со смертельным исходом, ошибочного удаления бедренной артерии вместо вены с последующей ампутацией ноги, ранения общего желчного протока с тяжелой инвалидностью и т.п. Отсутствие четкого централизованного руководства в правоохранительной системе приводит к тому, что серьезные и явные ошибки врачей остаются безнаказанными, а весьма сомнительные уголовно преследуются. Сроки давности и уникальность случаев Поговорим о сроках давности. В уголовном законодательстве существуют процессуальные сроки привлечения лица к уголовной ответственности, которые распространяются и на врачебные преступления. В частности, по ч. 2 ст. 118 УК РФ такой срок составляет 2 года, по ч. 2 ст. 109 УК РФ – 6 лет. Это значит, что по истечении этих лет врач не может быть привлечен к уголовной ответственности, а возбужденное уголовное дело подлежит немедленному прекращению. В противоположность уголовному в гражданском праве исковой давности по случаям причинения вреда жизни и здоровью не существует. Даже спустя 10 лет пациенты могут взыскать с медицинского учреждения компенсацию причиненного вреда. Главное условие, позволяющее гражданам выигрывать судебные иски, это наличие причинно-следственной связи, пусть косвенной, между профессиональными дефектами и наступлением неблагоприятного исхода. В качестве примера можно привести гражданское дело по иску Т. к МСЧ № 9 г. Перми. При проведении эндопротезирования тазобедренного сустава молодой женщине был допущен ряд недостатков: запоздалое начало антибиотикотерапии, преждевременная выписка Т. и др. Судебным решением установлено, что допущенные недостатки способствовали ухудшению здоровья пациентки. В пользу Т. с лечебного учреждения были взысканы 400 тыс. руб. морального вреда и судебные издержки. В качестве соответчиков по гражданскому делу может быть привлечено несколько медицинских учреждений. Ответственность в этих случаях возлагается не только на «первоисточник осложнения», но и на больницу, которая призвана исправлять ошибки коллег, однако допускает собственные дефекты. Так, в 2010 г. взыскано 450 тыс. руб. компенсации морального вреда с ГКБ № 6 и со станции скорой медицинской помощи г. Перми по случаю смерти пациентки, у которой было допущено выпадение трахеостомической трубки во время перекладывания больной на носилки. В 2011 г. Пермским краевым судом взыскано 1 200 тыс. руб. по искам о материнской смертности по причине маточного кровотечения, в том числе 350 тыс. руб. с Пермской краевой клинической больницы, где проводилось лечение возникших осложнений, но, в свою очередь, были допущены дополнительные дефекты, способствовавшие наступлению летального исхода. К типичным дефектам, порождающим судебные иски, относятся:

• пропуск острого аппендицита;
• ранение холедоха при эндоскопической холецистэктомии;
• перфорация матки при медицинских абортах и внутриматочных манипуляциях;
• ранение мочеточника при гинекологических операциях;
• перинатальная гибель плода вследствие гипоксии, разрыва намета мозжечка, отслойки плаценты и др.;
• пропуск внематочной беременности;
• неправильная репозиция костей при переломах;
• поздняя диагностика сепсиса и т.п.

В качестве уникальных прецедентов можно привести судебные дела по факту ожога кожи живота пламенем паров спирта во время хирургической операции, обтурации трахеи марлевой салфеткой через 2 месяца после трахеостомии, пережатия бинтом руки с последующей ампутацией четырех пальцев, ожога пищевода перекисью водорода. Фактически каждое судебное дело уникально по своей сути и очень ценно в плане совершенствования врачебного профессионализма для правильного разрешения аналогичных клинических ситуаций. Подводя итог сказанному, отметим, что в медицинской деятельности всегда есть риск неосторожного причинения вреда жизни и здоровью пациентов с последующей уголовной и гражданско-правовой ответственностью за это. Существует и угроза реального применения предусмотренных законом видов наказания и компенсационных выплат пострадавшей стороне. В настоящее время судебных процессов по врачебным делам становится все больше. При этом следует признать, что применяемые судами санкции далеко не всегда соответствуют фактической сути и степени тяжести дефектов, допущенных медицинскими работниками. Евгений Козьминых, директор Пермского медицинского правозащитного центра Источник: «Правовые вопросы в здравоохранении» Материалы по теме