В ноябре 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее – Закон).
Согласно ст. 1 он определяет
- правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
- права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, а также гарантии реализации этих прав;
- полномочия, а также ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
- права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, а также индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
- права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.
До сих пор продолжаются споры относительно того, насколько своевременны и полезны для российского общества те положения, которые нашли отражение в этом Законе.
Своевременность положений Закона
Многие нововведения Закона вводятся в действие не сразу, а поэтапно.
При этом ст. 101 для одних положений предусматривает конкретные даты вступления в силу, для других – устанавливает временные ограничения их действия.
Например, положения ч. 4 ст. 38 в части утверждения порядка государственной регистрации медицинских изделий применяются с 01.07.2012, тогда как положения чч. 5-8 ст. 34 относительно порядка финансирования специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи применяются до 01.012015. Ограничительный срок действия предусмотрен и для чч. 3-5 ст. 100, касающихся профессиональных образовательных программ осуществления медицинского и фармацевтического образования. Эти положения подлежат применению до дня вступления в силу федерального закона об образовании.
Согласно ч. 1 ст. 101 Закон «вступает в силу со дня его официального опубликования, за исключением положений, для которых настоящей статьей установлены иные сроки вступления их в силу».
В то же время согласно ч. 2 вышеуказанной статьи, гл. 1, в которой закреплены основные положения, а также ст. 4-9, ст. 10 (за исключением п. 4), ст. 11-13, посвященные основным принципам охраны здоровья, а также ряд иных статей Закона вступают в силу с 01.01.2012.
Получилось, что общие, основополагающие положения, а также нормы-принципы, на которых базируются все остальные правовые нормы, вступили в силу несколько позже, нежели остальные положения Закона, носящие более частный характер. Такое положение не вполне корректно с точки зрения юридической техники и противоречит самой логике введения в действие законодательного акта.
Трактовка положений и основных понятий Закона
Ряд положений Закона вызывает некоторые сомнения, в том числе и те, которые относятся к основным понятиям.
Например, согласно п. 2 ст. 2 под «здоровьем» понимается «состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма».
В п. 17 этой же статьи содержится определение «состояния», под которым понимаются «изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и(или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи».
Что же следует понимать под состоянием физического, психического и, главным образом, социального благополучия и может ли это состояние (имеется в виду состояние социального благополучия) иметь место лишь при отсутствии какого-либо заболевания, а также расстройства функций органов и систем органов?
Очевидно, что состояние социального благополучия гражданина отчасти зависит от наличия либо отсутствия у него каких-либо заболеваний или расстройств функций органов. Однако сам термин «социальное благополучие», на наш взгляд, несколько шире.
В связи с этим возникает вопрос о критериях оценки данного состояния, однако в Законе об этом ничего не сказано.
В ряде случаев в Законе встречаются весьма абстрактные формулировки, нуждающиеся в конкретизации. Как известно, чем менее законодательный акт конкретизирован, тем больше возможностей для его неоднозначного толкования и применения в ущерб интересам общества и его отдельных граждан.
Например, согласно п. 4 ч. 5 ст. 19 пациент имеет право «на облегчение боли, связанной с заболеванием и(или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами». При этом в Законе ничего не сказано о том, что следует понимать под словом «доступные».
В результате оно может быть интерпретировано таким образом, что пациенту будут предлагать не те препараты, которые реально могут облегчить его страдания, а те, которые имеются в наличии.
Права доноров
Далеко не бесспорной представляется также ст. 47, которая посвящена донорству органов и тканей человека, а также их трансплантации (пересадке).
В частности, важным представляется вопрос, связанный с правами родственников в случаях, когда возникает необходимость изъятия органов и тканей из тела умершего близкого им человека.
В соответствии с ч. 7 ст. 47 Закона «в случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии – один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка)».
Таким образом, в этой ситуации абсолютно бесправными оказываются люди, которые не подпадают под вышеуказанную категорию лиц, но которые, тем не менее, были для умершего близкими людьми.
В связи с тем, что за последние десятилетия во многих государствах существенно возросла роль так называемых неофициальных браков (когда люди создают семьи, не вступая при этом в официальные отношения), законодательство некоторых стран (в особенности континентальной Европы) претерпело определенные изменения в связи с необходимостью регламентации прав лиц, состоящих в подобных отношениях.
Аналогичная ситуация имеет место и в Российской Федерации, в связи с чем полагаем целесообразным внесение соответствующих изменений и в отечественные законодательные акты, в том числе в обсуждаемый Закон.
Основания для прерывания беременности и стерилизации
Нельзя не упомянуть о ст. 56 Закона, которая посвящена искусственному прерыванию беременности. В ходе обсуждения проекта ныне действующего Закона наиболее активное сопротивление российских граждан, в том числе медицинской общественности, вызвала ч. 7 этой статьи, согласно которой «искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной».
Аналогичную реакцию вызвала также ст. 57 Закона, в которой речь идет о медицинской стерилизации.
В соответствии с ч. 2 этой статьи «по заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным».
Это означает, что определенная категория российских женщин отныне на вполне законных основаниях может быть подвергнута принудительному аборту или принудительной стерилизации. При этом принудительный аборт не исключает принудительной стерилизации, поэтому вполне вероятно, что уже в ближайшее время на практике появятся случаи, когда отдельные законные представители будут пытаться на вполне законных основаниях лишить своих подопечных не только зачатого ребенка, но и способности к деторождению.
Более того, анализ действующего Закона позволяет сделать вывод о том, что проведение принудительных абортов и принудительной стерилизации допустимо в том числе в отношении совершеннолетних недееспособных женщин, у которых еще не было детей. В Законе должным образом не прописаны условия, при наличии которых совершеннолетняя недееспособная женщина может быть подвергнута принудительному аборту, принудительной стерилизации.
Также без ответа остаются вопросы: как быть в ситуациях, когда суд допустил ошибку, принимая решение о признании лица недееспособным, или же основания, в силу которых лицо ранее было признано судом недееспособным, со временем отпали?
Вспомогательные репродуктивные технологии
С точки зрения возможной криминализации не меньшую опасность могут представлять положения Закона, регламентирующие применение так называемых вспомогательных репродуктивных технологий. К числу таковых законодатель относит также суррогатное материнство, которое согласно ч. 9 ст. 55 представляет собой «вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям».
Причем в соответствии с ч. 3 вышеуказанной статьи право на применение этой вспомогательной репродуктивной технологии имеют, в том числе мужчина и женщина, не состоящие в браке, при наличии их обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
Здесь, на наш взгляд, заключается потенциальная опасность для российского общества.
Внебрачные связи в нашем государстве не создают каких-либо правовых последствий, поэтому вопрос, связанный с родительской ответственностью за судьбу ребенка, рожденного посредством использования этой вспомогательной репродуктивной технологии, остается неурегулированным.
Более того, в Законе ничего не сказано о том, что биологическими родителями должны быть именно граждане Российской Федерации, что, на наш взгляд, немаловажно, поскольку не исключена вероятность того, что ввиду отсутствия такого правового положения донорами половых клеток смогут выступать также иностранные граждане. В результате этого часть рожденных по указанной технологии детей (когда в роли суррогатных матерей будут выступать российские женщины) на вполне законных основаниях будет отправляться за границу.
Также Закон не оговаривает ситуации, которые могут возникнуть в случаях:
а) развода или смерти биологических родителей до рождения ребенка,
б) отказа суррогатной матери передать рожденного ею ребенка его биологическим родителям и т.д.
Следует отметить, что во многих развитых демократических странах, например в Австрии, Германии, Норвегии, Франции, Швеции, а также некоторых штатах США (Аризона, Мичиган, Нью-Джерси), суррогатное материнство полностью запрещено.
В некоторых разрешено лишь некоммерческое суррогатное материнство (например, в таких штатах США, как Вирджиния и Нью-Гемпшир). При этом в австралийском штате Виктория, а также Великобритании допускается лишь оплата текущих расходов суррогатной матери; в Дании суррогатное материнство разрешено, но с серьезными ограничениями; в Израиле, Канаде и Нидерландах запрещены реклама суррогатного материнства, а также предложение услуг суррогатных матерей и их подбор.
Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий
Неоднозначно урегулирован вопрос, связанный с определением момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий.
Согласно ч. 1 ст. 66 Закона моментом смерти человека является «момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)».
В соответствии с п. 1 ч. 7 вышеуказанной статьи «реанимационные мероприятия не проводятся при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью».
Однако вряд ли неизлечимый характер заболевания является определяющим в контексте отказа от реанимационных мероприятий. В качестве определяющей в этой ситуации, по мнению ряда медицинских работников, необходимо рассматривать стадию заболевания, при которой реанимация уже не может привести к положительным изменениям состояния больного.
В Законе содержатся положения, позволяющие не оказывать помощь больному в случае признания ее врачами абсолютно бесперспективной. Согласно ч. 6 ст. 66 реанимационные мероприятия прекращаются в следующих случаях:
«1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;
2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов)».
Это означает, что по истечении указанного времени врач может оставить своего пациента без медицинской помощи. При этом возникает вопрос: а как быть в ситуации, когда для реанимации больного может потребоваться, например, не тридцать, а сорок минут?
В связи с этим представляется, что в нынешних условиях такая законодательная новелла может привести к тому, что в большинстве случаев врачи, действуя в рамках Закона, перестанут бороться за жизнь своих пациентов.
В законодательствах многих стран давно предусмотрены нормы, регламентирующие ситуацию, в которой, когда реанимация уже бесполезна и есть перспектива наступления клинической смерти, врачи с согласия неизлечимо больного принимают решение «не реанимировать». Об этом выносится специальное назначение лечащего врача, которое подлежит обязательному рассмотрению и утверждению больничным этическим комитетом. Однако в Законе об этих комитетах вообще не упоминается.
Вопрос об «этических комитетах»
В ранее действовавших Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, принятых в1993 г., была ст. 30, регламентировавшая существование этических комитетов в лечебных учреждениях. Она не носила конкретного характера, но она была. В Законе такой статьи нет. Более того, в нем отсутствует само понятие «этический комитет».
В подавляющем большинстве стран мира существуют законодательные акты, закрепляющие правила деятельности этических комитетов в медицине. Существует Конвенция о правах человека и биомедицине (Овьедо, 1994) и большое количество других международных документов, положения которых исходят из факта существования этических комитетов. И только Россия предлагает основной закон в области охраны здоровья, где нет даже упоминания о них.
Результативность обращений в этические комитеты, действовавшие до нового Закона, показывает, что комитеты предлагают надежный способ досудебного разрешения конфликтов пациента и медицинской организации, пациента и врача. В их состав входят независимые специалисты – психологи, юристы, журналисты, а часто и священники. Поэтому члены комитета могут зачастую лучше и доступнее объяснить пациенту его проблему, чем лечащий врач или администратор.
Заключение этического комитета может быть представлено и в суде, если не удается решить проблему в досудебном порядке. Этические комитеты первоначально создавались с целью защиты прав пациентов, эту функцию они и продолжают успешно выполнять, хотя пациенты пока мало знают об этических комитетах и о том, как они защищают их права.
Для врачей этические комитеты могут делать и делают следующее:
- помогают снизить конфликтогенность в медицинском коллективе;
- помогают разрешать конфликты с пациентами;
- осуществляют информационную деятельность в плане этико-правового самообразования врачей и медперсонала;
- оказывают помощь в подготовке и представлении юридических документов.
Традиционно сложилось так, что пациент в нашем здравоохранении обладает правами, а врач – обязанностями. Это несимметричное соотношение, но оно реально существует. Врач не имеет права критиковать пациента или применять к нему какие-то санкции, кроме отказа в выписке листка нетрудоспособности в случаях нарушения режима. Но очевидно, что если у врача нет возможности хотя бы иногда кому-то пожаловаться на пациентов, синдром «эмоционального выгорания» ему обеспечен. Так вот именно в этическом комитете могут выслушать, объяснить, предотвратить возможные негативные последствия.
Этические вопросы в действующем Законе вообще представлены некорректно. Ст. 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья» содержит формулировки трех обязанностей граждан, но не ответственности за их невыполнение. С этической, да и с юридической точки зрения норма действует только тогда, когда предусмотрены санкции за ее невыполнение.
Эта статья приобрела бы законченный характер, если ее дополнить, например, таким положением: «6. Невыполнение гражданами своих обязанностей по охране здоровья лишает их права на получение бесплатной медицинской помощи».
Необходимо восстановить в юридических правах этические комитеты медицинских организаций. Это можно сделать двумя способами:
1) дополнить ст. 79 «Обязанности медицинских организаций» следующим пунктом:
«13) создавать независимые этические комитеты для досудебного разрешения возникающих конфликтов, комплементарного соблюдения прав пациентов и прав медицинских работников»;
2) гл. 9 «Медицинские и фармацевтические работники, медицинские и фармацевтические организации» дополнить статьей «Этические комитеты медицинских организаций». Высокая степень персонификации медицинской помощи предполагает индивидуальный подход к больному, который невозможно регламентировать только медицинскими стандартами. Кроме того, конфликтогенность медицинских коллективов также требует реализации этических решений. В ситуации, когда медицинская помощь трактуется как совокупность медицинских услуг (ст. 2 данного Закона), этическое регулирование их предоставления становится необходимым.
Общая характеристика Закона
На основании всего вышеизложенного определенно можно сделать вывод о том, что Закон далеко не безукоризнен с точки зрения его антикоррупционности (особенно в части установления обременительных требований к гражданам, отсутствия четкой регламентации их прав, употребления неустоявшихся, двусмысленных терминов, а также категорий оценочного характера и т.п.).
Более того, с принятием и вступлением в силу этого законодательного акта российские граждане в целом оказались не только ущемленными в своих правах, но и незащищенными, особенно это касается российских матерей и детей. Многие правовые положения последнего не выдерживают критики с точки зрения общественной морали.
В связи с этим полагаем, что Закон нуждается в серьезной переработке, в том числе с привлечением представителей общественности, медицины и всех религиозных конфессий.
Следует признать, что это достаточно сложная задача, которая потребует максимальных усилий со стороны всех вовлеченных в этот процесс участников. Более того, полагаем, что для выработки единой позиции и принятия окончательного решения по этой проблеме может понадобиться достаточно большое количество времени. Вероятно, возникнет также необходимость внесения серьезных изменений и дополнений не только в вышеуказанный Закон, но и иные нормативные акты.
Евгений Матвеев
Источник: Первый пермский правовой портал
Материалы по теме