Законодательное закрепление определений медицинских понятий

Статья 2. «Основные понятия, используемые в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Важность данной статьи заключается в том, что здесь впервые в российском законодательстве даются нормативные, т.е. обязательные к применению и, так сказать, совершенно однозначные определения многих медицинских понятий, расшифровкой которых до настоящего времени занимались лишь специалисты в порядке научного творчества. В статье сформулированы такие важные понятия, как «здоровье», «медицинская помощь», «медицинская услуга», «основное и сопутствующее заболевание», «лечение» и другие основополагающие дефиниции медицинского права. Например, «медицинская деятельность» определена в законе как «профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи» (а вовсе не как «искусство»), медицинские учреждения, ЛПУ и частные клиники обозначены единым и более правильным с юридической точки зрения термином «медицинские организации». Медицинский работник согласно официальной трактовке может быть лицом как с медицинским, так и с иным образованием (например, с техническим – видимо, по обслуживанию медицинской техники). Важным является данное в п. 5 определение медицинского вмешательства, поскольку от его правильной трактовки зависят многие юридически значимые действия врача, сопровождающие данное действие. Согласно закону «медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности». На наш взгляд, приведенное определение является правильным по сути, но излишне усложненным по форме. В более простом варианте его можно выразить следующим образом: медицинское вмешательство – это медицинские манипуляции, затрагивающие физическое или психическое состояние человека. Примечательно, что эта дефиниция дается в новых Основах впервые, в предыдущем законе ее не было, несмотря на то что словосочетание «медицинское вмешательство» упомянуто в старых Основах 18 раз. И все же, что следует считать «медицинским вмешательством», осуществление которого обязывает медицинского работника выполнить набор документально фиксируемых мероприятий, которые затрагивают физическое или психическое состояние человека, а какие не затрагивает? На эти вопросы четкого ответа ни в Законе, ни в иных нормативных документах не содержится. Попытаемся разобраться самостоятельно. Совершенно очевидно, что «вмешательством» всегда будут все инвазивные манипуляции. Однако как в этом смысле определить, скажем, осмотр врача-стоматолога, гинеколога или ЛОР с использованием стандартного набора инструментов или обычное взятие общего анализа крови, флюорографию, кардиофункциональные пробы, консультацию врача-психиатра и т.п.? Так что же все это – «вмешательство» или «невмешательство», нужно ли во всех этих случаях брать письменное (как теперь требует Закон) согласие? Официальных разъяснений на этот счет нет и, по-видимому, не будет. По судебной практике отсутствие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство квалифицируется как нарушение прав пациента и может вызывать меры прокурорского реагирования, а также вынесение судебных постановлений о взыскании с лечебного учреждения компенсации морального вреда. Согласно нашему опыту, само по себе отсутствие «согласия» без каких либо сопутствующих дефектов медицинской помощи никогда не являлось поводом для жалобы и судебного разбирательства. Во всех случаях, когда в суде хотя бы поднимался вопрос о взятии у больного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, поводом для возбуждения дела являлись значимые дефекты оказания медицинской помощи с наступлением неблагоприятного исхода. При этом даже в случае оправдательной для лечебного учреждения судебно-медицинской экспертизы вопрос о правильности оформления согласия на медицинское вмешательство разрешался судами обычно в пользу пациента, причем не только, когда в истории болезни полностью отсутствовало добровольное информированное согласие, но даже и в тех случаях, когда в нем не были перечислены абсолютно все потенциальные осложнения и побочные эффекты медицинского вмешательства. Вполне закономерно, что суммы компенсации морального вреда в отсутствие лечебных дефектов были довольно небольшими, фактически символическими (по нашей практике от 1 000 руб. до 12 000 руб.). Однако даже такой размер компенсации морального вреда формально означает удовлетворение иска и автоматически влечет взыскание всех судебных расходов, которые могут во много раз превышать сумму назначенной судом компенсации. Так, решением Ленинского районного суда г. Перми от 17.03.2009 по иску гражданки В. к Пермской краевой клинической больнице в пользу истицы было взыскано 1 000 руб. компенсации морального вреда только за то, что в добровольном информированном согласии на косметологическое медицинское вмешательство (введение препарата «Диспорт») отсутствовало указание на такой его известный побочный эффект, как временная обездвиженность мышц бровей. Никаких дефектов медицинской услуги, на которые первоначально указывала истица в своем исковом заявлении, судебно-медицинская экспертиза не установила. Тем не менее факт взыскания с краевой больницы 1 000 руб. морального вреда повлек автоматическое взыскание и всех произведенных истицей судебных расходов в общей сумме 62 000 руб. Вот так отсутствие одной фразы в листе согласия пациента обернулось довольно ощутимыми расходами для больницы. Таким образом, в соответствии с буквальным требованием Закона «согласие больного» в письменной форме необходимо брать абсолютно на все медицинские манипуляции, которые хотя бы теоретически могут вызвать даже самые незначительные побочные реакции у пациента. При этом в тексте согласия необходимо приводить исчерпывающий (полный) перечень потенциальных осложнений. Вместе с тем если в каждом случае педантично выполнять данное требования Закона, то на все это оформление медицинская организация будет нести значительные бумажные и временные затраты, а кроме того, если пациент увидит полный перечень возможных осложнений и последствий медицинского вмешательства, то он вряд ли согласится на такое лечение. Поэтому в данном случае приходится соблюдать оптимальное соотношение экономической целесообразности и разумного юридического риска. Следующий пункт, который привлек наше внимание в ст. 2, это пункт 15: «лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения». В старых Основах также имелось расплывчатое определение «лечащего врача», однако особой ясности новым Законом в данное понятие, как видим, не внесено. Кого же все-таки считать лечащим врачом, например, в отношении больного, находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии или поступившего в выходные дни и поэтому наблюдавшегося только дежурным врачом? Остаются неустраненными противоречия по вопросу присвоения статуса лечащего врача таким специалистам, как анестезиолог-реаниматолог, оперирующий хирург, врач-консультант, врач, проходящий учебу и одновременно ведущий больных, дежурный врач и др. Между тем внятное установление «личности лечащего врача» в конкретном клиническом случае влечет наступление и определенных юридических последствий в плане ответственности за несоблюдение должностных обязанностей или причинение вреда жизни или здоровью пациента. С нашей точки зрения, лечащим врачом в юридическом смысле данного термина должен признаваться любой медицинский работник (в т.ч. фельдшер и акушерка), который оказывает медицинскую помощь по наиболее значимой в данный момент времени патологии (состоянию), в том числе анестезиолог-реаниматолог и дежурный врач другой специальности со всем комплексом прав и обязанностей, возложенных законодательством на лечащего врача. Определение «качества медицинской помощи», представленное в новом законе (п. 21 ст. 2), с нашей точки зрения, близко к идеальному и не требует комментариев – это «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Евгений Козьминых, директор Пермского медицинского правозащитного центра Источник: «Комментарий к Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Материалы по теме